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云南省社科联李春亭 颜 明
摘 要：民国时期深入云南边疆开展调查研究的专家学者，在考察报告中提出开发云南边疆民族地区的卫生方略，建
构了卫生治理模式，以期实现“开发边疆和巩固国防”双重目的。限于当时的种种原因，理清的思路未能得到认真落实，
实际上是在“谈卫生”而非“提供卫生”。健康问题在今天依然是制约民族地区脱贫与发展的重要因素，云南边疆民国时
期民族地区卫生治理方案，对提升当下民族地区医疗卫生事业有借鉴作用，有益于“健康中国”战略规划的如期实现。
习近平总书记在党的十九大报告中提出，人民健康是民族昌盛和国家富强的重要标志，强调把人民健康放在优先发展的位置。2018年3月，国家卫生健康委员会组建成立，是推进国家卫生治理体系和治理能力现代化的积极探索。健康是人的全面发展的必然选择，健康状况的改善和寿命的延长，意味着更长久的职业生涯、更强的体力劳动能力，以及较少的病假时间损失所带来的劳动生产率的提高。20世纪70年代以来，卫生体系改革与健康服务模式转型一直是各国卫生改革与发展的主题。泰国以政府筹资为主，医疗服务“按人头付费”和“按病种付费”，抑制医疗费用上涨；施行“三十铢”医疗保险计划，实现医疗
保障全覆盖。印度尼西亚改革医疗卫生体制和医疗保险制度，使低收入人群享受到了与高收入人群同样的基本卫生保健服务。印度公立医院实行免费医疗，农村三级医疗网络结构明确，保证了医疗服务及制度的相对公平。 [1] 当前，中国人群的整体健康得到了很大改善，但是边疆民族地区的健康问题依然严峻。民国时期一些学者深入云南边疆民族地区开展社会调查，目前对这些调查报告和开发方案的研究以整理为主，深度略显不足。从医疗卫生的视角对民国云南边疆开发方案进行研究，既有助于丰富近代云南边疆民族地区建设的历史记忆，又能为提高健康扶贫质量，推进“健康中国”建设提供历史依据和借鉴。
民国时期，国人往往把边疆和民族问题等同起来，认为边疆问题也可以说是民族问题。本文所指的云南边疆为中维沿边、怒江流域、腾龙沿边、思普沿边、河麻沿边的少数民族聚居区。其中，腾龙沿边和思普沿边民族地区是当时巩固国防的重点，是本文着重论述的区域。
一、民国时期云南边疆民族地区开发中卫生策略的因应
（一） “瘴气”制约云南边疆民族地区开发
西南边陲云南，是历史上有名的“瘴疠之地”。“瘴气”影响了云南边疆的民族分布和社会发展，制约着中央王朝对边疆的经营，是云南落后的重要因素之一。云南南部的车里、佛海，西南的腾龙边区，土地肥沃、气候炎热又尚未开拓，毒蚊滋生，造成“瘴气” （疟疾） 流行。思普沿边行政总局下设的八个分区，三个烟瘴剧烈、两个有瘴、三个微有烟瘴；保山附近一通石碑有句名言：在雨季，即使鸟也不能飞过傣族地区；芒市盆地蚊子终年生存，普通人绝不敢轻易履足此地。汉人视“瘴区”为畏途，为了谋生，大都在冬天蚊子少时才去“瘴区”，但也还有生病的。即使居住在“瘴区”的少数民族对疟疾有一定抵抗力，但民族的生存和发展也受到影响：车里 （景洪） 坝子中的摆夷民族世居其地，对疟疾有一定抵抗力，但此地为瘟疫之乡，摆夷民族之繁殖亦颇受其影响；思茅、普洱两县因行旅传染，瘟疫蔓延、死亡相继、田舍为墟。 [2]
随着人口跨区域流动和长途运输贸易发展，疟疾、鼠疫、霍乱、天花等急性、烈性传染病频发，流布范围广，带来社会恐慌，改善公共卫生体系成为控制疾病传播的重要而又紧迫的选择。
（二） 卫生是边疆民族地区现代化的重要议题
如何在力所能及的范围内为社会成员提供与社会经济水平相适应的医疗保障，是每个现代国家都必须面对的问题。英国政治家格莱斯顿曾说：“政府的首要责任就是保证其公民健康。”疫病流行、缺医少药是造成云南边疆民族地区“人种日益衰弱，死亡率日益增大，地广人稀”的重要原因。加强卫生建设，可以突出国家在增进公共福祉中的职能，增进边疆少数民族的国家认同感。
地方政府努力改善边疆卫生。1929年，云南分别在腾冲和宁洱设立两个殖边督办署，负责界务、垦殖、防守与边境地区的卫生事务。1933年，云南省民政厅设置一等科员卫生专员，负责全省卫生事务，在县 （设治局） 设立卫生专员。1935年，云南省成立全省卫生实验处，推进疫病防治、环境卫生、妇婴卫生，开展传染病调查研究，一定程度上改善了云南的卫生状况。1936年8月1日，开蒙区垦殖局设立了医务处，协助在蒙自蒙坝、草坝以及开远大庄坝，推进垦务工作；新生活运动促进总会在丽江、墨江分别成立边胞服务站，开展医药卫生、宣感边胞、社会状况调查等工作；云南省卫生实验处成立3支巡回医疗队，分赴边远各县开展工作，使云南向着有利于边疆民族地区稳定的方向发展。尽管如此，政府提供的服务仍然无法满足“边民”对医疗卫生的迫切需求，“外人”很容易借助医疗服务进入“本地”社会。车里等地设有教会及思普企业局办理的医院；瑞丽无中西医，患者多过江到缅甸的南坎医院治疗；碧江流行疟疾，美国传教士用阿的平给信教的教徒治病，不信教者不给药片，信教者越来越多。精英人士痛陈：边地卫生问题解决了，一切行政、教育、建设、移民、自治、生计等问题，均可一一解决。 [3]
（三） 开发云南边疆民族地区的需求日益迫切
近代以来，反抗西方侵略、开发边疆民族地区、维护领土和主权完整的呼声高涨。民国以降，云南各族人民在“固国防、捍边疆”的旗帜下，积极推进边疆建设。龙云上台后，云南逐渐停止与周边军阀的战争，强化自身建设；国民政府迁都重庆后，重视西南边疆的稳定，治理边区得到中央支持，边疆开发进入了高潮期；滇西抗战胜利后，人们对云南边疆民族地区的开发，充满了很大的期待。
地理的边疆，不仅具有国防意义，而且还有经济价值。只有一个地区的主要疾病得到控制时，人们才有力量和雄心开始工作，提高生产力。 [4] 云南南部及西南沿边，因为“土民耕作懒惰”，外人畏惧瘴毒不敢前来屯垦，以致地多荒芜。经过抗战的洗礼，“国人始醒觉于边疆之亟待开发，边民之亟待同化”，在此背景下，卫生建设成为开发边地多荒芜疆，缩小云南边疆与内地的发展差异、巩固国防的重要内容。
二、云南边疆民族地区卫生方略及治理措施
（一） 云南边疆行政设计委员会的卫生方略
在云南边疆民族地区诸多卫生建设方案中，边疆行政设计委员会出台的数量最多，成效也最为明显。
民国初期，云南边疆垦殖中的卫生被忽视，对瘴气的应对仍以“躲瘴”为主。1913年，思普沿边行政总局提出“瘴地”的卫生要点：一是认为冬天到地，“吃过腊水”便不关事；二是让垦民节制饮食。王篪贻所著 《经营滇省西南边地议》，认为开发边地需要做好七种具体事务—— — 招致屯垦、试办民政、振兴教育、整理交通、兴办实业、收回法权、清厘财政，并未提及卫生。
1925 年，缪尔卓在 《云南沿边矿垦计划书》中指出，在开发矿山时，要以焚山驱兽的方式清除瘴毒；1938年，国民政府下发的 《云南开发之意见》，强调云南开发应围绕抗战展开，在思普沿区设立垦殖公司，由公司支付垦区卫生和教育经费。陈碧笙1938年4月 《滇边经营论》 与1940年10月 《开发云南边地方案》，考察了云南边疆的卫生状况，将卫生视为移民垦殖需要解决的首要问题。1941年秋，社会部组织的人口政策研究委员会建议“对边疆少数民族人口，要特别注意教导，政府最主要的措施，首先应计划其地方经济发展，随即施以适当的卫生及教育设施，在开发边疆期间，更应鼓励汉民族与人口较少的少数民族通婚，以使边疆地区的人口有合理的增加”。 [5]
1942 年，滇西成为抗战前线，学者和政府不约而同地关注云南边疆问题。1943年10月，云南在民政厅内成立了边疆行政设计委员会，为政府殖边出谋划策，以期融合推进“巩固国防与边疆开发”。缪尔玮1945年6月提出了 《开发普思沿边计划》，方克胜1948年撰拟了 《建设腾龙边区各土司地意见书》，探讨思普沿边、腾龙沿边开发中的卫生策略。云南边疆行政设计委员会出台的方案，与本文论述相关的有 《边疆行政人员手册》 《腾龙边区开发方案》 《思普沿边开发方案》，这些方案将医疗卫生作为边疆开发中的重要举措，甚至把解决卫生问题作为“百务之急”，列为缅暹回国侨胞垦殖区的第一要务，意欲通过发展医疗卫生，打消“惧瘴”顾虑，保障垦殖者生命健康，推动云南边疆开发。
（二） 云南边疆民族地区卫生建设的主要举措
1.扑灭“瘴疠”。其一是明确瘴气是阻碍边地开发的重要因素。“瘴疠为开边之大敌，倘不根本消灭，一切边疆建设，均将受其阻碍”。其二是分析瘴气产生的原因。“所谓烟瘴也者，不外为一种热带性疟疾，其中恶性者占十之二三，普通性者占十之七八，起源为毒蚊之传播疟疾原虫。”“瘴者，天然气候，仅占十之二三，而人事则当占十之七八，盖皆于卫生毫不讲求也”。其三是提出扑灭瘴疠的办法。疟疾并非不治之病，过去流行为患是因为医、药两缺。如果注意预防措施，设立医院，采用特效药品奎宁、扑疟母星、疟涤平加以治疗，扑灭与防止疟疾并非难事。县（局） 可以办理的事项有：扑灭蚊虫，消灭产生蚊虫的环境，开导人民使其知晓防疟治瘴常识，养成睡眠用蚊帐习惯，充实卫生院设备，遇瘴疾猖獗时，呈请省机关拨款、派员协助扑灭。 [6]
2.改良环境卫生。“欲消灭边区瘴疠，首应建设环境卫生”，因为“边区人民最不讲究公共卫生，道路、沟洫、公共广场、垃圾、粪溺随处堆积，满目肮脏，臭气触鼻，其环境卫生甚为恶劣，夏、秋最易传染疾疫”。环境卫生的内容，以 《腾龙边区开发方案》 为例，主要包括设置公共厕所、清除垃圾、畜粪、改良住宅、饮水卫生、排除污水。 《腾龙边区开发方案》 对饮水卫生和排除污水尤为注意，特别是考虑到日军入侵滇西可能“敌军施毒于饮水中”带来战后瘟疫。 《思普沿边开发方案》 所列环境卫生事项，除住宅改良、粪便处理外，还包括浚沟渠，由卫生机关训练大批清洁夫役，定期举行清洁运动，督促人民，建设环境清洁。要确保饮用水卫生，消除“蚊、蝇、蚤、蛩、臭虫、鼠类”等传染疫病的媒介；环境卫生的改良，亟待乡镇、保甲层层督促，共相厉行清洁，必要时强迫执行。
3. 完善医疗卫生设施。综合考虑人口、交通和地理因素设置边区卫生院，县 （局） 所在地及重要村落，至少设立1所卫生院，办理公共卫生及防疫工作，保障边民有基本医疗服务。各边区要地应设立较大规模的医院：芒市医院可与卫生署及西南运输处合作，孟定医院可与滇缅路局合作，车里医院可与美国教会合作；每县 （局） 至少应有一所抗疟所，每个殖边区至少有1所疟疾研究所；福贡区卫生院应建立人口最多、交通便利的设治局在上帕村；在人口较多且为福贡前往贡山、维西、求 （俅） 江要道的定边乡利沙底设立一个诊疗所，设备应求完全，对本区流行的疾病设法防治。
4. 大力发展社会生产。社会经济与卫生事业是相辅相成的。卫生事业是一切开发的基本工作，卫生工作准备不够，个人健康则无保障，一切开发事业便无从谈起；交通开辟后，人民移居加多，卫生事业发达，荒山芜田开垦，蚊蝇减少，瘴疫便可自然消灭。如果交通不便、政治经济情形特异、经济力量薄弱，卫生工作便无法推进。政府首应充实卫生设备，教边民修筑下水道，及时清除污秽水沟，荆莽芜草，勤于删芟，防止污水留积蚊蚋孳生。
三、云南边疆民族地区卫生治理模式的构建
（一） 卫生治理的主体
一方面，卫生建设与政治、经济、社会、文化统筹并进。卫生部门参与边疆开发方案的制定和实施。 《思普沿边开发方案》 由云南省教育厅、建设厅、财政厅、企业局、地政局、公路局、卫生处会同拟定，方案经云南省政府批准后，付诸实施时，在境内成立执行机关统筹执行。执行机关采取委员会的组织形式，由专员、县长兼任委员，由委员会办理与各厅处局有关事项；各县单独负责事项，由县长根据方案办理；对各县有关联性的开发事项，由委员会统筹办理。
另一方面，卫生院作为县境内卫生行政的责任机构。充实健全卫生院，把卫生事业列为县政主要工作，并以百年大计的精神贯彻始终，以增进民族健康：一是灌输边民常识，使其认识到瘴毒发生的原因及其治疗方法，并于生活起居中寻求健康之道；二是建设公共卫生，对边地瘴疾的消灭，不应只注重医疗，更应通过公共卫生建设，环境卫生等措施予以根本消除；三是改善民间生活，衣食住行中违背卫生原则者，由卫生院开导，必要时呈请县政府强制执行；四是注重预防，普遍施行点种牛痘，注射防疫针等事宜。
（二） 卫生治理体系的建构
一是卫生筹资。经费是发展卫生的关键，卫生经费筹措由地方专款、自由投资、请求中央补助、省府专款四项组成。增加医疗服务的“可负担性”，医院及诊疗所，应以“贫病施诊治疗”为原则，确保维持运营的经费，避免依靠营业收入维持院务。鉴于卫生与云南移民垦殖关系甚大，可拟具体计划，请求中央拨给专款办理；必要时可请求中央机关或慈善团体给予帮助支持，解决经费和人才难题。
二是卫生服务。建立覆盖基层的医疗卫生体系，扩大医疗服务的“覆盖面”，缩小地区间的健康差异。云南边疆民族地区，地理位置偏远、交通不便，极端缺乏医药卫生设备，要在三数十家集居的村落，成立生活服务站，负责简单疾病治疗；在各县较大村寨，设立诊疗所。训练当地土著人民，担任护士及助理等职务；在边疆成立高中和专科学校，高中不分科，偏重教育、医药卫生常识训练，专科分设教育、医药卫生等专修科，造就边疆医疗卫生人才；引导和鼓励中西医诊所和医师到边地服务，由地方行政机关筹集专款，扩充医药设备，对边民免费施诊，解除边民罹患疾病的痛苦； [7] 组建巡回医疗队，“打通医疗服务的最后一公里”，轮流分赴偏僻地区，为边民做简单治疗，指导人们生活卫生以及疾病预防方法，协助卫生院及医院开展公共卫生，巡回医药队“须能普遍深入，以求实惠散居四山之民”。
三是资源配置。提高医疗服务的质量，在各县政府所在地设置一所规模完备的医院，每院收容200 人，内外科及妇产科应设专科主治医师，并需具有检验室及学理诊疗之设备。合理分配卫生院与医院的职责，由卫生院“谋治未病之道”，由医院负责“已病之治疗”；扶助私立医院及私人诊所；鼓励兴建医疗机构，在可能的情形下，奖励并扶助设立私人诊所；根据当地情况设置隔离医院、麻风病院，防治疫病扩散。
四是健康促进。缺乏卫生意识是“卫生前途上的一个最大的障碍”，如何发动群众关注卫生，向群众普及卫生观念，提高民众的卫生意识，是卫生治理的重点。为此，卫生机关要加强改良环境卫生的宣传，以便边民彻底了解环境卫生的利害；卫生院首应灌输边民常识，使他们了解瘴毒发生的原因及其防治方法，养成健康生活方式；在县 （局） 成立民众教育馆，采取汉夷文对照的方式，运用故事体裁，将卫生常识灌输于边民—— — 云南的边民大都保留了一些原始生活形态，民族之间相对隔绝、语言不通；1943年，云南省边疆行政设计委员做过一个调查，云南“全省夷族搜集了82种名称，人数合计在250万以上，占全省人口四分之一强”， [8] 很多少数民族“不但不认识汉字，本身也无文字”，对卫生知识的接受程度极为有限，影响了健康教育的深入；组织巡回施教队，罗致通晓边地语文人士为队员，与巡回医药队联合，深入四乡和偏僻村落，利用唱歌、演戏、留声机、电影图书、施医等方式，向边民普及医药卫生知识，促其养成“有病求医”的信念。
（三） 卫生治理模式的实践及成效
民国云南边疆民族地区卫生治理，在局部地区、某一时段、个别领域曾取得一定效果。车里原无卫生院，医药两缺、形同虚设。江应樑先生1945年8月到车里，9月便拟定 《车里县政府一年施政计划》，将卫生列为当务之急的八项工作之一，从七个方面改进车里卫生，他遵循“用廉洁换取边民信仰，用诚信建立官府威望，用实干苦干精神改换边民面目”的原则，短时间的实验便初见成效。 [9] 镇越县 （今勐海县） 瘴疠为患，人口一度仅为繁盛时期的十分之一，该县成立卫生运动促进会，详定卫生奖惩规章，加强督促检查，积极推进环境卫生，注重食品清洁，举行卫生演讲，使个人、环境、家庭卫生家喻户晓，疟疾、痢疾、霍乱等流行时疫大减。 [10]
民国学者怀着满腔热情，提出云南边疆民族地区开发中的卫生方略，却因云南省财政窘迫、贪污腐化严重、边政机构各自为政，最终得以实行的寥寥无几，政府无力顾及边陲民众的医疗卫生，对穷人的医疗关注远远不够。滇、黔、川边“巫师的势力从来未被彻底粉碎过，他们在村寨中来回走动，对病人的求助召之即到；但是从来没有一名医生或护士的足迹踏足过他们的地域”。 [11]“因为怕坝子里的瘴气，而又没有卫生人员照顾，保山地区的兄弟民族多仍散居山头，脱离土地肥沃适于开荒芜生产的坝子。坝子里的居民怕瘴气，过了三月份就要搬上山头居住，冬天再移回坝子来。怒江坝及景洪、澜沧的一些坝子全是这样，这种谈虎色变与居住不安的情绪，全是疟疾在作祟”。 [12] 由此可见，民国时期云南边疆民族地区开发中的卫生方略，更多的还是在“谈”卫生，而不是“提供卫生”。
（四） 民国云南边疆开发中卫生方略的启示
1. 客观深入开展调查研究。民国学者克服重重困难，亲临云南边疆民族地区开展社会调查，提出了云南边疆民族地区卫生治理的针对性建议。这些构思尽管在民国时期没有得到有力的实施，却为新中国成立后云南边疆民族地区卫生问题的解决，打下了良好的基础，对此应该是予以肯定的。学术界也应通过客观、长期、系统的调查研究，深入研究宏观战略问题，精细研究具体问题，超前研判最新态势与前沿问题，积极为提升边疆民族地区卫生健康治理体系和治理能力现代化水平建言献策。
2. 卫生治理要与经济社会相适应。当时老百姓生活太苦，药太贵买不起，有时有钱也买不到药。虽然采取了一些公共卫生措施，实行疫苗接种，以及医学科学上取得的其他一些进展，但解决疾病蔓延最有效的措施仍是消除贫困。 [13] 当前，中国人群的健康状况不平衡的矛盾突出，边疆民族地区人们的健康问题依然严峻：一方面，医疗卫生资源布局和结构不合理，基层医疗卫生设施差，医疗卫生资源总量不足、质量不优、就医成本高昂；另一方面，贫困人口缺乏卫生常识，营养供给不足或比例失调，引发一系列疾病。新时代边疆民族地区的卫生健康事业，要在“健康中国”战略下，在“精准扶贫”要求下，在提升卫生治理能力和治理体系中系统思考和整体推进。 [14]
四、结语
民国时期学者深入云南边疆民族地开展社会考察，在他们的考察报告和开发方案中提出发展边疆卫生的举措，建构了涵盖卫生治理的主体，卫生筹资、卫生服务、资源配置、健康促进的卫生治理模式，为开发边疆和巩固国防出谋划策。健康问题依然是制约边疆民族地区脱贫与发展的重要因素，学术界要发挥自身优势，为提高健康扶贫质量，确保“健康中国”战略规划如期实现做出贡献。
参考文献：
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[5] 陈达.现代中国人口[M].廖宝昀，译.天津:天津人民出版社，1981：116-117.
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[11] 张道惠，布莱恩，柏格里等著.西南传教士档案
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[14] 李春亭，颜明.云南健康扶贫的现状分析、实施
困境与路径优化[J].云南民族大学学报 （哲学社会科学版），2018，(3).
[作者] 李春亭 （1984-），云南大学历史与档案学院博士研究生，云南省中国特色社会主义理论体系研究中心研究员，研究方向：中国近现代史；颜明 （1974-），经济学博士，云南民族大学资产管理，副研究员，研究方向：发展经济学。
（摘自《贵州民族研究》2019年第1期）
特色社会主义理论体系研究
